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目次
保険医療機関における書面掲示
療養担当規則・施設基準および個人情報の取り扱いについて
当院は保険医療機関として関係法令を遵守し、厚生労働省および関東信越厚生局の定める基準に基づき診療を行っております。
当院の療養担当規則・施設基準および個人情報の取り扱いについて、以下にまとめております。
■ 当院の保険医療機関情報について
（１）管理者の氏名：寺師 史峰
（２）診療に従事する歯科医師の氏名：寺師 史峰
（３）診療日および診療時間：
午前 9:30～13:00
午後 14:30～18:30
休診日：火曜・金曜・祝日
■ 当院が届出を行っている主な施設基準
当院は、関東信越厚生局へ以下の施設基準について届出を行い、受理されています。
・歯科外来診療医療安全対策加算１
・歯科外来診療感染対策加算１
・歯科治療時医療管理料
・在宅患者歯科治療時医療管理料
・歯科訪問診療料の注15に規定する基準
・歯科口腔リハビリテーション料２
・CAD／CAM冠およびCAD／CAMインレー
・光学印象
・クラウン・ブリッジ維持管理料
・歯科技工士連携加算２
・歯科外来・在宅ベースアップ評価料Ⅰ
（※令和6年12月現在）
■ 医療安全対策について
当院では、患者さまに安心して治療を受けていただくため、医療安全管理体制を整備しております。
・医療安全管理者の配置
・年1回以上の医療安全研修の実施
・緊急時対応設備（AED・酸素等）の整備
・医科医療機関との連携体制の確保
医療安全体制は継続的に見直しを行っております。
■ 感染対策について
院内感染防止のため、標準予防策を徹底し、衛生管理を行っております。
・器具の洗浄・滅菌の徹底
・感染対策責任者の配置
・定期的な感染対策研修の実施
・感染防止マニュアルの整備
■ 当院の個人情報保護について
当院は、個人情報保護に努めております。
問診票等に記載いただいた個人情報は、診療および医療保険事務、医療安全管理等の目的以外には使用いたしません。
■ 当院のお口の病気の継続管理について（歯科疾患管理料）
当院は、患者様のお口の健康維持のため、歯科疾患管理料を算定しております。
定期的な検査や予防処置、継続的な管理を通じて、むし歯や歯周病の重症化を防ぎ、口腔環境の維持を支援いたします。
■ 当院の入れ歯（義歯）の再作製について
入れ歯を新しく作製した場合、保険診療では6か月間は再作製ができません。
他院で作製された入れ歯についても同様です。紛失等にはご注意ください。
■ 明細書の発行について
当院では、個別の診療報酬の算定項目が分かる明細書を発行しております。
不要な場合はお申し出ください。
■ 保険外併用療養費について
金属床による総義歯の提供、う蝕に罹患している患者様への指導管理等について、材料・費用・継続管理の概要を院内掲示にてご案内しております。
■ 訪問診療について
当院では、通院が困難な患者様に対して訪問歯科診療を実施しております。
対象とならない場合もございますので、詳細は歯科医師までご相談ください。
■ 医院情報
玄和堂歯科診療所
〒152-0004 東京都目黒区鷹番2-16-18
ASAX学芸大学ビル（旧鷹番Kビルディング）303号室
東急東横線「学芸大学駅」東口より徒歩約2分
診療日：月・水・木・土・日
休診日：火曜・金曜・祝日
診療時間：
午前 9:30～13:00
午後 14:30～18:30
電話番号：03-6452-3882
